Las verrugas
Las verrugas son la manifestación clínica más frecuente de observar, como resultado de la infección por el virus papiloma humano (HPV). Es una infección ampliamente distribuida en el mundo, que se presenta clínicamente desde la edad escolar. Un 10 a 22% de escolares tendrá verrugas alguna vez en su vida, si bien los estudios actuales con técnicas más sensibles muestran que el 100% de las personas están infectadas en la piel con HPV. En recién nacidos se han identificado HPV cutáneos en piel, de igual tipo que sus padres, lo que habla de una rápida y fácil transmisibilidad desde los primeros días de vida. En mucosa genital, constituye la principal ITS a nivel mundial. La transmisión vertical se plantea en menores de 2 años sin evidencias de abuso sexual.
La morfología de las verrugas es variada pudiendo ser clasificadas en: verruga vulgar, verruga filiforme, verruga plana, verruga plantar y
verruga genital.
La verruga vulgar: se observa frecuentemente en dedos
y manos, rodillas y codos, pero puede estar en cualquier zona del cuerpo.
Presenta hiperqueratosis sin reacción inflamatoria perilesional. Puede ser
única o múltiple, aislada o confluente y su tamaño varía de un milímetro
a más de un centímetro. Generalmente son causadas por los HPV genotipos 2 y 4. Especial atención se debe poner en las de localización periungueal, dado que pueden alterar la matriz ungueal de manera permanente.
La verruga filiforme: es una variante morfológica de la verruga vulgar.
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención
ser corroborado por un estudio histopatológico (HE). Para la detección
del HPV en las lesiones, se pueden utilizar: técnicas inmunohistoquímicas
para detectar antígenos virales en la biopsia; PCR, hibridación con sondas
y captura híbrida detectan el genoma viral. La PCR puede ser realizada
identificando secuencias consenso de la familia viral con posterior genotipificación mediante hibridación, secuenciación y ensayos de arreglos
genómicos o bien puede ser tipo específica. La serología sólo se utiliza en
proyectos de investigación.
En la elección del tratamiento se deben considerar factores tales como la
edad, la localización, estado inmunológico, etc. Las verrugas pueden involucionar espontáneamente en un 30% a los 6 meses y en un 65% a los
2 años (1). Además, la mayoría de los tratamientos tienen mejores resultados que un placebo, especialmente en niños, por lo que se recomienda
remover la verruga, evitando cicatrices e inducir inmunidad local para evitar recurrencias. Se debe considerar que ningún tratamiento tiene una alta
tasa de curación (60 a 70% en tres meses), teniendo mejor pronóstico los
pacientes jóvenes. El nivel de evidencia de los tratamientos se presenta en
la Tabla N°1 (8). El Cidofovir es un antiviral, análogo de nucleósido, que
inhibe la DNA polimerasa y es activo contra diferentes virus DNA. Su uso
tópico está limitado a casos resistentes a otros tratamientos (9).
No es posible evitar el contagio de los HPV cutáneos. No existe una vacuna que contenga estos genotipos. Es recomendable mantener las verrugas
cubiertas con tela adhesiva para evitar su contacto, diseminación y cubrirlas de la LUV, por su efecto inmunodepresor en piel. En áreas pilosas,
evitar el rasurado o depilación.
MOLUSCO CONTAGIOSO
El Molusco contagioso es causado por el virus del molusco contagioso
tipo 1 (VMC-1) y se presenta con mayor frecuencia en menores de 5 años,
con una incidencia estimada en 2 a 8% a nivel mundial. En los adolescentes y adultos puede ser transmitido vía sexual. En los paciente transplantados y con SIDA, la incidencia puede alcanzar el 20% y las lesiones
pueden comprometer todo el cuerpo, especialmente la cara. La lesión del
molusco comienza clásicamente como una pápula de 1 a 2 mm indolora,
que puede crecer hasta convertirse en un nódulo, a veces umbilicada en el
centro. Al ser comprimidas dan salida a un material blanquecino llamado
“cuerpo del molusco”, el cual es altamente contagioso. Única o múltiples,
por lo general no presentan reacción inflamatoria perilesional, a menos
que la lesión sea traumatizada. En la dermatitis atópica puede presentarse
en forma diseminada.
Virus del Molusco Contagioso
Los Poxviridae de importancia médica incluyen virus humanos y zoonó-
ticos. La mayoría de los virus pox comparten las propiedades estructurales. Los transmitidos entre humanos son el virus viruela y el VMC, y los
transmitidos desde ganado corresponden a los virus vaccínia, Orf y un
paravaccínia que origina el Nódulo del ordeñador. Tienen una forma de
ladrillo de 250 x 200 x 200 nm, y en algunos casos tienen manto. El DNA
doble hebra lineal del VMC contiene 188 a 200 kbp y existen dos subtipos
principales. El virus replica en células de la epidermis, provocando una
hipertrofia de cada célula y una hiperplasia del tejido que origina la lesión
papular o nodular.
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención
El diagnóstico es generalmente clínico. Pacientes VIH puedenpresentar lesiones faciales múltiples y en estos casos hay que diferenciar
de una micosis invasora diseminada (Ej: criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis), mediante biopsia de la lesión y estudio histopatológico.
Si bien no es utilizado el diagnóstico virológico, el virus se podría identificar mediante microscopía electrónica, real time PCR y secuenciación.
Aunque las lesiones de molusco contagioso generalmente se resuelven
en forma espontánea, se indica su remoción por el riesgo de diseminación. Esta puede ser física o química y las formulaciones tópicas pueden
ser utilizadas en combinación. Su utilización dependerá de factores del
paciente y acceso a las terapias. En pacientes HIV + refractarios se ha
usado el Cidofovir tópico, como antiviral (9). Se debe prevenir el contagio
evitando el contacto con las lesiones de personas infectadas, cubriendo
las lesiones con tela adhesiva y evitar el rasurado de zonas afectadas. Este
virus no tiene vacuna.
HERPES LABIAL
Cuadro vesiculoso que se presenta en el labio y representa la forma más
frecuente de recurrencia por HSV-1. El herpes labial se presenta en 38 a
45% de los individuos seropositivos para este virus. Al reactivar el HSV-1
desde el ganglio trigémino hacia la boca, se puede originar una excreción
viral asintomática por la saliva o manifestarse clínicamente como un herpes
labial. Este se inicia con un pródromo de dolor, ardor u hormigueo y presencia de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa, generalmente en el
borde del bermellón del labio. Si bien se resuelve en 5 a 7 días, el virus sólo
se excreta durante las primeras 72 h del cuadro clínico. En inmunocomprometidos las manifestaciones clínicas pueden ser atípicas, con una mayor
extensión y agresividad. En estos pacientes se pueden presentar glositis,
esofagitis, grandes ulceraciones orales, entre otras.
Virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1)
Su estructura está compuesta por: un core que contiene una cápsula icosaédrica, en cuyo interior se encuentra la doble hebra lineal de DNA de
152 mil bp.; un tegumento, compuesto por aproximadamente 22 proteínas virales, algunas de las cuales interfieren con funciones celulares e
inician la transcripción de genes virales y su envoltura externa tiene 12
glicoproteínas (gp). El virus entra a la célula dada la interacción de las gp
virales con una serie de receptores celulares, entre los que se ha identificado un tipo de heparán sulfato de la superficie celular, las nectinas-1
(una molécula de adhesión intercelular encontrada en las uniones adherentes de células epiteliales y sinapsis neuronales) y el receptor de entrada
para HSV (HVEM), miembro de la familia de receptores FNT α, que se
encuentra principalmente en linfocitos. En la replicación del genoma viral
participan una DNA pol y una Timidino Kinasa viral, los cuales son sitios
de acción de antivirales. En neuronas, el HSV-1 establece latencia, por lo
que persiste sólo su DNA de manera episomal en el núcleo celular. Los
procesos involucrados en la latencia y en la reactivación de la replicación
no se conocen en su totalidad.
Diagnóstico, tratamiento y prevención
El diagnóstico de una infección herpética es frecuentemente clínico. Los
exámenes de laboratorio se realizan a partir de muestras de lesiones activas cutáneas o mucosas, o de secreciones. La PCR tiene una sensibilidad
y especificidad cercana al 99% y la PCR en tiempo real ha demostrado
ser un método cuatro veces mejor que el aislamiento viral en cultivos celulares. Si bien el aislamiento viral permite certificar el diagnóstico (sensibilidad 85%), su rendimiento depende de la acuciosidad en la toma de
muestra, así como de la calidad de su trasporte al laboratorio. La detección
directa de antígenos virales mediante anticuerpos monoclonales en frotis
de secreciones o raspados de lesiones agudas tiene menor sensibilidad
(aproximadamente del 75%) que las dos técnicas antes mencionadas. La
serología sólo es útil para estudios de seroprevalencia y para identificar a
individuos susceptibles. La mayoría de los ensayos presenta una alta reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2, por lo que se deben utilizar técnicas
de ELISA que identifiquen la IgG anti glicoproteína G (18, 19).
El aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y el penciclovir son útiles en el
tratamiento de las infecciones por HSV-1. Valaciclovir (prodroga de aciclovir) tiene una biodisponibilidad muy superior a aciclovir, por lo que es el
tratamiento oral de elección en los mayores de 12 años. En inmunocomprometidos y casos severos se debe utilizar aciclovir endovenoso. En casos
de resistencia antiviral se puede utilizar foscarnet o cidofovir. La condición
de infección latente y la frecuencia de excreciones asintomáticas hace muy
difícil la prevención de esta infección a temprana edad. Evitar el contacto
con mucosa y saliva, al igual que un buen lavado de manos es útil. No
existe una vacuna licenciada para la infección por HSV-1.
HERPES NEONATAL
Principalmente es originado por el virus herpes simplex tipo 2 (HSV-2). La
infección neonatal se presenta en un 45% de los casos con lesiones en
piel, boca y ojos; un 35% presentará compromiso del sistema nervioso
central y un 20% un herpes diseminado. Las lesiones en piel son vesiculosas o ampollares, pero inicialmente pueden presentarse sólo úlceras orales o coneales.
Virus herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
Su estructura es similar al HSV-1, con diferencias en algunas glicoproteí-
nas de envoltura, lo cual permite diferenciarlos en los procesos de diagnóstico de laboratorio. En el ingreso de este virus a las células no habría
una interacción con Heparán Sulfato
Diagnóstico, tratamiento y prevención
En infecciones de lesiones en el recién nacido resulta especialmente importante obtener resultados rápidos que permitan definir una terapéutica
apropiada, por lo que la utilización de la PCR en tiempo real es de gran
utilidad, tanto en muestras de fluidos como de tejidos. La serología puede
presentar reactividad cruzada entre ambos tipos de HSV (18).
La droga de elección para el tratamiento es el aciclovir ev por 14 ó 21 días,
dependiendo del compromiso del sistema nervioso central. Aún no se ha
establecido un protocolo de tratamiento en la embarazada que reduzca el
herpes neonatal. Se estudian diferentes vacunas anti HSV-2 para el control
del herpes genital y la prevención del herpes neonatal
HERPES ZOSTER
El herpes zoster representa la manifestación clínica de la reactivación del
VZV, que ha quedado persistiendo en forma latente en los ganglios sensitivos, autonómicos y pares craneanos. Este se inicia con sensaciones variables (prurito, ardor, dolor) y el 5 a 20% de los pacientes puede presentar
síntomas generales como cefalea, compromiso del estado general, fiebre
y adenopatías regionales. Las lesiones del herpes zoster son característicamente unilaterales, no cruza la línea media y se limita a un dermatomo,
lo que refleja la vía de infección neural. Se presentan vesículas agrupadas
sobre una base eritematosa, las que evolucionan a costra en 2 a 3 semanas. Con frecuencia se observa compromiso del trigémino en su rama
oftálmica, o de los segmentos torácicos a la altura de T3 o lumbares en L4.
La reactivación del VZV puede originar una viremia durante los primeros
días del herpes zoster. En inmunocomprometidos puede presentarse una
diseminación cutánea y/o visceral. El herpes zoster durante el embarazo
tiene un riesgo muy bajo de transmisión al hijo. La Neuralgia post herpética (NPH) es la complicación más frecuente del herpes zoster. La incidencia
global es del 8-15%, siendo la edad el principal factor de riesgo, ocurriendo en el 50% de los mayores de 60 años. El herpes zoster oftálmico
puede originar ceguera al comprometer la córnea. El compromiso de la
zona media nasal debe alertarnos (signo de Hutchinson). El compromiso
del VII par craneal puede originar parálisis facial, la cual puede acompa-
ñarse de lesiones en el conducto auditivo externo (Síndrome de Ramsay
Hunt). La infección por HIV, las enfermedades malignas linfoproliferativas
y los tratamientos inmunosupresores aumentan la incidencia, recurrencia
y severidad del herpes zoster.
Virus varicella-zoster
El Virus Varicella-Zoster (VZV) es muy similar en morfología y replicación
a los demás Alphaherpesvirus. Posee genoma ADN, nucleocápside icosaé-
drica, tegumento amorfo y manto externo. El genoma de VZV es doble
hebra lineal y posee aproximadamente 125 kpb. Estudios moleculares han
demostrado 5 genotipos distintos de VZV distribuidos en áreas geográficas específicas. El VZV posee la capacidad de establecer latencia y de reactivarse, manteniendo su genoma circular en número de 2 a 9 copias en el 1 a 7% de las neuronas de un individuo. En el humano se ha demostrado
latencia, principalmente en neuronas sensitivas de los ganglios dorsales
y de los nervios craneales. La reactivación ocurre con más frecuencia en
la tercera edad y en inmunocomprometidos, reflejando una deficiencia
inmune específica para VZV.
Diagnóstico, tratamiento y prevención
El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster es clínico. El estudio de
laboratorio se realiza para confirmar los casos de presentación atípica o
severa. El método más sensible, específico y rápido es la PCR en tiempo real. Las muestras más adecuadas para estudio son los raspados que
contengan células de la base de las vesículas. La serología es útil en la
identificación de susceptibles a la infección.
El tratamiento precoz de la varicela con aciclovir ha demostrado reducir
los síntomas, la duración del cuadro y la severidad de manifestaciones
cutáneas y sistémicas. En todo paciente inmunocomprometido y cuadros
severos, el tratamiento debe ser endovenoso. El herpes zoster debe ser tratado con valaciclovir, precozmente. En pacientes > 50 años y en cuadros
severos se agrega analgesia. Siempre se debe evaluar por especialista y
tratar el herpes zoster oftálmico y ótico. En pacientes VIH+ la duración del
tratamiento se prolonga hasta que todas las lesiones están resueltas. La
inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela (IGVZ) está indicada en pacientes con alto riesgo de desarrollar varicela grave que hayan tenido una
exposición significativa con una persona que está cursando una varicela o
está en período pre-eruptivo (3 días previos). Se debe administrar dentro
de las primeras 96 hrs después del contacto. La duración de la protección
es de 3 semanas. Existe una vacuna a virus atenuado, como profilaxis preexposición. Su uso universal ha mostrado reducción de la morbimortalidad
y de las hospitalizaciones por varicela. Hay que considerar que el virus
atenuado de la vacuna quedará persistente y que es transmisible. Está
contraindicada en inmunocomprometidos (excepto VIH etapa I y pacientes
con LLA en etapa de remisión) y embarazadas. La vacuna para prevenir
el herpes zoster sólo se diferencia de la vacuna antivaricela en su mayor
concentración de partículas virales, dada la menor capacidad de respuesta
inmune de los pacientes mayores de 60 años.
excelente aporte
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